記入例

様式第３号（第３条関係）

令和〇〇年〇〇月〇〇日　
　
　　吉見総合運動公園指定管理者　宛て

住　 所　　〇〇県〇〇市〇〇〇〇丁目〇〇
氏　 名　　〇〇〇〇〇〇協会〇〇支部
　　　　　　代表　〇〇〇〇〇
電　 話　　〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
（）
　埼玉県都市公園条例第９条第１項の規定により、下記のとおり都市公園内における行為の許可を受けたいので申請します。
記	
行為の目的	
イベント名、大会名などを記入	
行為の期間	令和〇〇年〇〇月〇〇日　　午前・午後〇〇時〇〇分から
令和〇〇年〇〇月〇〇日　　午前・午後〇〇時〇〇分まで	
行為を行う場所又は利用する
公園施設	
多目的広場（大）、多目的広場（小）、その他の園地、有料施設などを記入	
行為の内容	（利用面積及び参加予定人数等）

利用面積
　リンク：〇〇ｍ×〇〇ｍ× 〇か所×〇日
  テント：〇〇ｍ×〇〇ｍ×〇〇張×〇日　
　テント：〇〇ｍ×〇〇ｍ×〇〇張×〇日
　トイレ：〇〇ｍ×〇〇ｍ×〇〇基×〇日
　駐車場：〇〇台×〇〇日　
　出　店：〇〇ｍ×〇〇ｍ×〇〇件×〇〇日

参加予定人数 〇〇名	
使用料（利用料金）の納付方法	一括	
埼玉県都市公園に関する規則
第３条第２項に定める事項	（現場責任者）　申請者と同じ
住　　　　所： 
氏　　　　名：
電話（携帯）：